Montag, 4. März 2013

Ausbildungsfinanzierung von Gesundheitsfachberufen an Kliniken



Die Ausbildungsfinanzierung von Gesundheitsfachberufen erfolgt anders als im so genannten Dualen System, d.h. bei Ausbildungsberufen, die nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG) geregelt sind.[1] Während für Ausbildungen im Dualen System für die mit der Ausbildung im Zusammenhang stehenden Kosten die Ausbildungsbetriebe und der Staat gemeinsam aufkommen, befindet sich die Finanzierung der Gesundheitsfachberufe, soweit diese an einem Krankenhaus stattfinden, in einer Hand.[2] Die gesetzliche Grundlage dafür ist das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG).[3]

Zu den staatlich anerkannten Gesundheitsfachberufen gehören nach § 2 Absatz 1a die Ausbildungen Ergotherapeut, Diätassistent, Hebamme, Krankengymnast, Physiotherapeut, Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Krankenpflegehelfer, medizinisch-technischer Laborassistent, medizinisch-technischer Radiologieassistent, Logopäde, Orthoptist sowie medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik.

Die Ausbildung zum Operationstechnischen Assistenten, die seit mehreren Jahren zum festen Repertoire vieler Schulen gehört, ist bislang kein staatlich anerkannter Gesundheitsfachberuf, wird demnach also nicht nach dem KHG finanziert. Für sämtliche mit der theoretischen und praktischen Ausbildung im Zusammenhang stehende Kosten müssen die Kliniken daher selbst aufkommen. Ebenso verhält sich dies z.B. bei der Ausbildung zum Medizinischen Dokumentationsassistenten (MDA), die weder ein staatlich anerkannter Gesundheitsfachberuf noch nach BBiG geregelt ist, sondern nach Landesrecht, so dass die Landesgesetze über die Errichtung und Finanzierung von Schulen in freier Trägerschaft der einzelnen Bundesländer Anwendung finden.

Die Finanzierung der Gesundheitsfachberufe regelt § 17a Absatz 1 KHG. Finanziert werden die Kosten der Ausbildungsstätten, die Ausbildungsvergütungen und die Mehrkosten, die dem Krankenhaus infolge der Ausbildung entstehen, womit insbesondere die Mehrkosten der Praxisanleitung gemeint sind, d.h. der praktischen Anleitung der Schüler auf Station durch eigens freigestellte Praxisanleiter (§ 17a Absatz 1a KHG).[4] Für die Ermittlung der Mehrkosten wird ein Schlüsselsystem angewandt: alle Kosten, die über den Anrechnungsschlüssel von 1 : 9,5 in den Ausbildungen GuK und GuKK bzw. 1 : 6 in der KPH-Ausbildung hinausgehen, sind Mehrkosten (§ 17a Absatz 1a KHG). 9,5 Schüler entsprechen dabei einer examinierten Kraft, d.h. hier wird die Arbeitsleistung eines Schülers angerechnet. Abgezogen wird der Anteil der Ausbildungskosten, den die Bundesländer finanzieren. Die so ermittelten Mehrkosten werden durch einen Ausgleichsfonds finanziert, in den die Krankenhäuser selbst einzahlen, nämlich einen prozentualen Aufschlag pro Behandlungsfall (§ 17b KHG), dadurch also auf der Basis realer Kosten. Doch Vorsicht: Da die Ableitung der Teil-Budgets für die Schulen, die nicht im engeren Sinne zur Pflege gehören, grundsätzlich in Relation der Nachkalkulation, also der Ist-Kosten-Situation des Vorjahres, geschieht, finanzieren die Krankenkassen somit in Höhe der Vorjahreskosten.

Alle ausbildenden Krankenhäuser vereinbaren bei den so genannten Budgetverhandlungen, die jährlich stattfinden, ein krankenhausindividuelles Ausbildungsbudget, mit dem die Ausbildungskosten finanziert werden (§ 17a Absatz 3 KHG). Bezugsrahmen ist ein Vereinbarungszeitraum, der in der Zukunft liegt.

Was dabei „krankenhausindividuell“ bedeutet, geht aus dem Wortlaut des Gesetzes hervor:

Die Vertragsparteien „stellen dabei Art und Anzahl der voraussichtlich belegten Ausbildungsplätze fest. Das Budget soll die Kosten der Ausbildungsstätten bei wirtschaftlicher Betriebsgröße und Betriebsführung decken. Die für den Vereinbarungszeitraum zu erwartenden Kostenentwicklungen einschließlich der zusätzlichen Kosten auf Grund der Umsetzung des Gesetzes über die Berufe in der Krankenpflege und zur Änderung anderer Gesetze sind zu berücksichtigen.“ (§ 17a Absatz 3 KHG)

Hier ist natürlich strategischer Spielraum für beide Vertragsparteien, doch als Maxime hält das Gesetz fest, dass „die Ausbildung in der Region […] nicht gefährdet werden“ darf (§ 17a Absatz 3 KHG). Sofern sich die Vertragspartner nicht einigen können, kann eine Schiedsstelle angerufen werden (§ 17a Absatz 2 KHG).

Tückisch ist nun § 17a Absatz 3 KHG:

„Weicht am Ende des Vereinbarungszeitraums die Summe der Zahlungen aus dem Ausgleichsfonds nach Absatz 5 Satz 5 und den verbleibenden Abweichungen nach Absatz 6 Satz 5 oder die Summe der Zuschläge nach Absatz 9 Satz 1 von dem vereinbarten Ausbildungsbudget ab, werden die Mehr- oder Mindererlöse vollständig über das Ausbildungsbudget des nächstmöglichen Vereinbarungszeitraums ausgeglichen.“

Dies bedeutet nämlich, dass bei den vereinbarten Ausbildungskosten für z.B. 20 Schüler, von denen dann aber nur zehn übrig bleiben, Rückzahlungen getätigt werden müssen. Da wird die Nachkalkulation dann höchstwahrscheinlich eine Unterdeckung aufweisen, wobei hier schnell einmal ein kleinerer sechsstelliger Betrag zusammenkommen kann.

Für die Budgetverhandlungen muss das Krankenhaus „Art und Anzahl der voraussichtlich belegten Ausbildungsplätze, die Ausbildungskosten, für die Höhe der nach Absatz 4 durchzuführenden Ausgliederung des Ausbildungsbudgets aus dem Krankenhausbudget und für die Vereinbarung von Zuschlägen nach Absatz 6“ nachweisen und begründen (§ 17a Absatz 4a KHG).

Das Ergebnis der Budgetverhandlungen besteht in einem Budget, welches sich an den „durchschnittlichen Kosten je Ausbildungsplatz in den Ausbildungsstätten und die sonstigen Ausbildungskosten“ orientiert „unter Berücksichtigung zu erwartender Kostenentwicklungen“ (§ 17a Absatz 4b KHG). Die-jenigen Ausbildungen, für die eine Ausbildungsvergütung gezahlt wird (GuK, KPH, GuKK, Hebammen), sind eigens ausgewiesen. Die anderen Ausbildungsstätten werden in Summe dargestellt:



Die Finanzierung nach KHG lässt kaum Spielraum für autonomen Mitteleinsatz

Das Budget fällt also von Jahr zu Jahr anders aus, was aber bleibt, sind fixe Kosten wie z.B. die per Stellenplan fixierten Personalkosten, Kosten für die Raumbewirtschaftung usw. Je nach Höhe der Refinanzierung ist Ausbildung in einem Jahr aus der Klinikperspektive interessant, im anderen nicht.[5]

Nach Abzug aller fixen Kosten bleibt den Ausbildungsverantwortlichen der Schulen nur noch ein geringer Spielraum für einen autonomen Mitteleinsatz, denn es sind schlichtweg kaum Mittel da, die autonom verteilt werden könnten. Hier geht es zumeist um Investitionsmittel.



Pimp my budget: Erschließung von Finanzquellen im Rahmen einer Diversifizierungsstrategie?

Durch das Vorgesagte ist deutlich geworden, wie die Finanzierung der Ausbildung von Gesundheitsfachberufen an Krankenhäusern von statten geht, und auch dass durch die Ressourcenverteilung nicht mehr als „Spielgeld“ übrig bleibt, das die einzelnen Schulleiter autonom bewirtschaften können.

Ließe sich über die Erschließung von Finanzquellen eine zusätzliche Einnahmequelle generieren, die zu mehr Autonomie beim Mitteleinsatz führt?[6] Naheliegend wäre z.B. die Erhebung von Ausbildungsgebühren für diejenigen Ausbildungen, für die die Auszubildenden keine Ausbildungsvergütung erhalten, also Diätassistenten, Logopäden, MTA-L, MTA-R und Physiotherapeuten. Dies wird aber durch den Ausbildungsstättenplan ausdrücklich verboten.

Naheliegender sind entgeltliche Dienstleistungen wie Weiterbildungsangebote, dies kommt jedoch für viele Schulen mangels Kapazität nicht in Betracht, oftmals aber in der Weiterbildung in den Gesundheitsfachberufen und der Innerbetrieblichen Fort- und Weiterbildung.

Drittmittel sind für viele Schulen für Gesundheitsfachberufe bisher kein Thema. Empfohlen wird zu prüfen, ob EU-Projekte im Rahmen des Leonardo da Vinci-Programms für die berufliche Ausbildung und des Grundtvig-Programms für die Fort- und Weiterbildung eine Option darstellen.[7]





[1]     Online im Internet: http://www.bmbf.de/pub/berufsbildungsgesetz.pdf [Datum des Zugriffs: 2012-11-16].

[2]     Eine brauchbare Darstellung der Unterschiede findet sich in einem Positionspapier der Sektion Bildung der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft (Hrsg): Ausbildungsfinanzierung und Qualitätsstandards in den Pflegefachberufen. Berlin 2006. Online im Internet: http://www.dg-pflegewissenschaft.de/pdf/Ausbildungsfinanzierung.pdf [Datum des Zugriffs: 2012-11-16].

[3]     Online im Internet: http://www.gesetze-im-internet.de/khg/ [Datum
         des Zugriffs: 2012-11-16].

[4]     Zur Finanzierung der Praxisanleitung vgl. Klaus Rennert: Kosten der Ausbildungsstätte. In: GesundheitsRecht 3 (2009), S. 162-165.

[5]     Vgl. dazu Wolfgang Schütte: Finanzierung der Pflegeausbildung über Krankenhausentgelte. Online im WWW: http://www.tip-netzwerk.de/pdf/Finanzierung%20Prof%20Schuette.pdf [Datum des Zugriffs: 2012-11-17].

[6]     Vgl. dazu Frank Ziegele: Budgetierung und Finanzierung. 4. Aufl.   
         Oldenburg 2010, S. 39f., S. 50-52.


[7]      Online im WWW: http://www.lebenslanges-lernen.eu/leonardo_da_vinci_4.html und http://www.lebenslanges-lernen.eu/grundtvig_5.html [Datum des Zugriffs: 2012-11-18].